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保靖县酉水航道整治工程“10·26” 较大沉船事故调查报告

时间:2017年04月26日  来源:  作者:  [打印]  [关闭]  [收藏]  字号:

 保靖县酉水航道整治工程“10·26”

较大沉船事故调查报告

 

2016年10月26日13时10分左右,湖南省航务工程公司施工队8名施工人员在湘西自治州保靖县碗米坡水电站下游约3公里处的碗米坡镇押马酉水河岸边登上施工便船,准备过河到驼背滩进行航道疏浚施工作业时,船只发生翻沉,人员全部落水,造成3人死亡,直接经济损失237万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定,2016年11月8日湘西自治州人民政府成立了湘西航运一期工程航道整治项目保靖县“10.26”较大沉船事故调查组,依法开展事故调查工作。事故调查组由州安监局牵头,州监察局、州公安局、州总工会、州交通运输局、州海事局和保靖县人民政府有关部门为成员单位,邀请湖南省交通运输厅、省国资委和湘西自治州人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定,保靖县酉水航道整治工程“10·26”较大沉船事故是一起生产经营性较大水上施工责任事故。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

   (一)事故工程、事故建设单位、施工单位、监理单位和事故船只基本情况

1、事故工程概况

湘西自治州航运建设一期工程(以下简称航运一期工程)包括港口工程及航道整治工程两个部分。其中航道整治工程为泸溪沅水、保靖酉水、凤凰沱江、古丈罗依溪约78km的航道整治,以及修建永顺小溪景区转运码头和拔茅、隆头、里耶、碗米坡、沱江等旅游停靠点,设置相应航道航标和站房设施,总投资16666.92万元。

    2009年12月7日,湖南省发改委《关于湘西自治州航运建设一期工程可行性研究报告的批复》(湘发改交能[2009]1330号)同意建设航运一期工程,2009年8月18日,湘西州交通运输局《关于设立湘西自治州酉沅航运建设有限公司的批复》(州交办[2009]175号)同意成立湘西自治州酉沅航运建设有限公司(以下简称州酉沅公司),2010年9月1日,湘西自治州人民政府下发州政函[2010]145号函,任命朱煌(州交通局副调研员)为州酉沅公司董事长兼总经理。2011年11月8日,州酉沅公司与湖南省三湘交通建设监理事务所(以下简称省三湘监理事务所)签订《工程施工监理合同》。2011年11月24日,州酉沅公司与湖南省航务工程公司(以下简称省航务公司)签订《工程施工合同》。2012年1月8日,州酉沅公司向省、州交通主管部门申请开工建设。州、省交通部门于2012年2月24日、3月12日批准同意开工,工程计划于2014年3月完工。2012年2月8日,州酉沅公司向湖南省交通建设质量监督水运站(以下简称省水运站)申报质量安全监督。2012年2月20日,省水运站受理了质量安全监督申请,并同时下达了质量安全监督计划。

    由于地方政府配套资金未到位,航运一期工程未能按时完工。2015年2月12日,州酉沅公司委托湖南洞庭招标代理有限公司发布招标公告,对航运一期工程酉水、罗依溪和小溪航道及凤凰沱江航道整治工程H3合同段(以下简称H3合同)施工进行招标。经过竞标,2015年4月16日,省航务公司中标,并与州酉沅公司签订工程施工合同以及安全生产等合同,施工合同费为32706660元。省三湘监理事务所和州酉沅公司于2011年11月8日签订《航运一期工程监理合同》继续生效,监理合同费为2197905元。2015年5月4日,省航务公司下发《关于组建湖南省航务工程公司湘西自治州航运建设一期工程H3合同段项目部的通知》(湘行工办字[2015]7号),成立了由李英杰为项目经理、夏勇军为项目技术负责人的航运一期工程H3 合同段项目经理部(以下简称项目部)。2015年5月15日,项目部向保靖县地方海事处递交《水上水下施工作业通航安全审核申请书》,2015年5月20日,湘西州地方海事局核准《水上水下施工作业许可证》。2015年12月18日,H3合同保靖县酉水航道整治项目正式施工。2016年1月14日,省航务公司将项目部经理由李英杰变更为李金明。

2、事故建设单位情况

建设单位为湘西州酉沅公司。注册号:433100000006798,公司成立于2009年8月21日,登记机关为湘西州工商行政管理局,最新换证日期为2015年6月3日。系法人独资的有限责任公司,注册地为吉首市文艺路7号,原州航道管理处办公楼二楼,公司法定代表人为州交通局副调研员朱煌,注册资本为100万元,经营期限为长期。经营范围为航道建设工程施工管理、技术指导、质量监督。其主管部门为湘西州交通运输局。公司相继出台了《湘西自治州航运建设一期工程施工监理实施细则》、《湘西自治州航运建设一期工程安全文明施工管理办法》,明确参建单位人员的职责权限。自2015年5月开工以来,公司对H3合同段进行安全检查73次,下发通报15次,节假日及汛期下安全通告10次。严格按照要求在工程量清单中单列安全生产专项经费,并根据实际使用情况及时拨付给施工单位,督促施工单位专款专用。

3、事故施工单位情况

施工单位为湖南省航务公司,注册号:91430000183772336N,公司成立于1993年1月18日,登记机关为湖南省工商行政管理局,最新换证日期为2016年3月2日。系全民所有制单位,注册地为长沙市开福区新港镇新安寺村288号,公司法定代表人左立龙,注册资本为5148万元,经营期限为长期。经营范围为从事港口与航道工程施工总承包一级,水上通航安全保障服务,航标制作、安装设置及维护等。《安全生产许可证》许可范围为建筑施工,最近一次换证为2016年2月。企业拥有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑业企业资质证书(港口与航道工程施工总承包一级),证书编号:D143071880;湖南省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书,证书编号:D243027259;湖南省公安厅核发的营业性爆破作业单位许可证,证书编号:4300001300031。以上资质都在有效期内。其主管部门由湖南省水运管理局变更为湖南省人民政府国有资产监督管理委员会。长沙江通工程有限公司是省航务公司下属子公司,法定代表人同为左立龙,公司经理为周志江,公司成立于2010年1月14日,注册资本为1469200元,公司统一社会信用代码为91430105698592529U。公司经营范围为港航、市政工程施工;B级爆破工程施工。自进场以来,公司项目部成立了安全生产领导小组,设立安全管理机构,配备专职安全管理人员1人,各作业队、外协队专(兼)职安全员2人,建立了《安全生产责任制》,明确各部门、作业队安全生产责任目标,项目部与公司、项目部与各作业队负责人签订了《安全生产责任书》。严格按照项目部整体工作要求,加强安全管理工作,全面提高项目部安全管理水平。项目部结合施工实际,制定了环境、职业健康安全管理目标。

严格按照《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定》要求办理水上水下施工作业许可。对爆破工程专项施工方案委托有资质的单位进行专项设计,并邀请相关单位专家进行评审。聘请有资质的单位对爆破工程进行现场监督。联系各海事部门,发布航行通告。

4、事故工程监理单位情况

工程监理单位为湖南省三湘事务所。注册号:91430000183788661E,公司成立于1994年8月22日,登记机关为湖南省工商行政管理局,最新换证日期为2016年5月2日。为全民所有制,注册地为长沙市开福区五一大道982号湘江明珠大夏六楼监理综合部,公司法定代表人为张少云,注册资本为400万元,经营期限为长期。经营范围包括“在全国范围内从事大、中、小型水运工程项目的监理和咨询”。企业拥有中华人民共和国交通运输部核发的工程监理企业资质证书(在全国范围内从事大、中、小型水运工程项目的监理业务),资质等级为水运工程甲级,证书编号:交监水甲第019-2006号,有效期为2014年6月至2018年6月10日。为湖南省航务勘察设计研究院下属子公司,主管部门为湖南省人民政府国有资产监督管理委员会。公司成立监理处安全领导小组,编制了《安全监理实施细则》、《安全监理实施方案》,审查了H3合同段施工单位的施工资质、审核了H3合同段施工单位的安全管理体系以及申报的各项施工安全方案及防汛应急预案。审核了水下爆破的专项安全施工方案

5、事故船只情况

2016年9月6日,湘西自治州航运建设一期工程H3合同酉水航道整治工程完成炸礁工程,项目部考虑到余下工程较简单,就安排完成炸礁工程的长沙江通工程有限公司(以下简称江通公司)继续进行河道清渣疏浚。2016年9月14日,江通公司经理周志江在施工现场召开施工人员会议。会议决定:施工队大部分人员撤往古丈县罗依溪,驼背滩工地只留下周圣明、胡宋辉、兰显纯、兰合方四人,并租赁当地的4台挖机负责平整,为便于运送施工人员和物资,决定增设一个施工便船。周圣明、胡宋辉、兰显纯、兰合方四人根据会议决定商议在河岸与驼背滩之间用一根直径24毫米的牵引钢丝绳拉紧固定,挂机船船头卸扣在钢丝绳上。(该船系湖南省航务工程公司2013年从湖北郧县私人手中购买,无船舶登记证书,无船舶检验证书,没有办理过户手续),船头船尾部各有一根牵向岸边和河洲心的钢丝绳,兰显纯、兰合方负责平整及施工便船运输人工牵引。一开始,现场施工人员用安装在钢丝绳的扣环拉动施工便船,后因扣环磨损严重,决定安装滑轮,胡宋辉就到保靖县城购买了1个3吨的滑轮,并和兰显纯一起安装完成。

二、事故发生经过和现场应急处置情况

(一)事故发生经过

2016年10月26日13时10分许,兰显纯、兰合方和4名挖机司机龙杰、向伟、彭绍华、宋标以及挖机学徒张绍将、张新垣8名人员,午饭后从押马酉水河岸边准备乘施工便船到河洲心驼背滩处工地施工。兰显纯和兰合方负责拉动钢丝绳移动施工便船,运送施工人员到河洲驼背滩施工。由于当时上游碗米坡电站正在发电(据查,自10月25日起,碗米坡电站发电由原来的一台机组增加到3台机组,下泄水流量由原来的149-229m3/秒变化为25日的78-646m3/秒,10月26日的107-586m3/秒;电站按规定发出发电警报),水流湍急,船尾螺旋桨卡在岸边岩缝上,导致船头移位,在激流冲击下,保护滑轮和卸扣脱落,船舶侧翻后沉入水中,8名施工人员全部落水。其中5人自救脱险,张新垣、兰合方和兰显纯3人被水冲走,后经搜救, 3人不幸溺亡。

    (二)事故应急处理情况

事故发生后,州委州政府高度重视,州委书记叶红专作出重要指示,要求全力抢救伤员,依法依规做好事故处置及善后工作,尽快查明事故原因。州委副书记曹普华率州安监局、州交通运输局、州公安局、州卫计委等州直单位相关负责人第一时间赶赴事故现场,指挥抢险、伤员救治和善后应急处置等工作。保靖县公安、交通运输、消防、医疗等联动单位到达事故现场后,第一时将受伤人员送往医院救治。现场勘查及施救工作同步展开。17时05分,在驼背滩下游约100米处发现张新垣遗体。19时,由于天黑雾大,为确保安全,搜救工作暂停。27日上午6时30分,搜救组从县城出发赶往事故现场继续开展搜救工作,组织10名潜水员轮流下水搜救,8艘搜救船只沿河分三个段面进行巡查。为了加快搜救进程,最大程度消除搜救过程中因河水冲击带来的安全隐患,事发后衔接了碗米坡水电站2次关闭电站闸门,停止发电。27日10时8分左右,在位于碗米坡镇押马村三星滩河段将遇难者兰合方、兰显纯的遗体和失事船只打捞上岸。10月28日凌晨,遇难者家属先后赶到保靖,安抚小组向他们通报了事故情况,积极安抚劝导。兰合方、兰显纯的家属与施工单位、业主单位就丧葬、赔偿等事宜协商一致,分别赔偿了68万元、66万元,在张家界将遇难者进行火化后,返回原籍;张新垣的家属与施工单位、业主单位协商一致,赔偿了88万元,将遗体在保靖进行安葬后,返回原籍。整个事故安抚、处置得当,遇难者家属无言行过激表现。

    三、事故原因分析

(一)直接原因

施工单位长沙江通公司擅自增设不符合要求的施工便船,现场管理人员兰显纯和兰合方安全意识淡薄,不具备船只驾驶技能;驾乘船人员未穿戴救生衣;管理人员应急处置不力,在拉动扣环脱落时,遇险处置不当,导致沉船事故发生,造成重大人员伤亡和财产损失。

(二)事故间接原因

1、省航务公司企业安全生产主体责任不落实。作为施工单位,企业法人没有履行安全生产第一责任人责任,企业安全生产管理制度未全面落实,安全培训教育不到位,企业主要负责人、项目主要负责人、施工人员等安全意识薄弱;公司没有建立落实项目负责人施工现场带班生产制度;项目部安全技术人员自2016年9月14日至事发时,未到现场进行安全管理。其下属子公司江通公司,擅自设立不符合要求的施工便船,现场管理人员安排的临聘人员未经专门的安全生产培训;现场安全管理严重缺失,管理人员违章操作。

2、省三湘事务所履行项目监理职责不到位。对施工现场未建立健全安全生产管理机构,没有配备专职安全生产管理人员;监理人员安全生产教育培训不到位;对事故单位擅自设立不符合要求的施工便船问题,监理人员既不制止,也不报告;监理人员未履职到位,现场施工监管失控。

3、州酉沅公司安全生产主体责任不落实。作为建设单位,酉沅公司没有认真执行工程承包合同中的有关安全生产要求,对项目施工单位落实安全生产工作监督不到位未设置现场工作站对施工质量安全进行监管,未及时组织召开安全生产例会。对施工和监理单位人员履约方面没有严格按合同规定要求督促执行到位。安全隐患排查治理不到位,对上级执法部门下达的质量安全检查通报未整改到位或未督促施工整改到位;2016年9月16日至事发时未到施工现场进行安全生产检查。      

4、州县相关行政主管部门监管不到位。

1)保靖县地方海事处对辖区水上水下施工作业安全管理,存在盲区和死角,未对驼背滩施工现场履行安全监管职责。安全隐患排查工作不到位;安全生产“三大行动”和“打非治违”工作开展不深入;对项目安全监管缺位,对施工单位擅自设立不符合要求的施工便船未能及时发现和处置执法。

2)保靖县交通运输局对施工项目未能完全履行安全监管职责,未能督促主管的地方县海事处对辖区内水上施工进行安全隐患排查治理;对下属单位管理不到位,安全生产“三大行动”和“打非治违”工作开展不深入。

3)州地方海事局在水上水下施工作业许可权限下放到县级海事部门后,违规审批水上水下施工作业许可证且对该项目发放水上水下施工作业许可证后没有进行安全监管,对下属单位保靖县地方海事处管理指导不到位,未及时督促其对辖区项目施工安全隐患进行排查治理。

四、对事故有关责任人和单位的处理意见

(一)免予追究责任人员

兰显纯和兰合方系湖南省航务公司外聘人员,在H3合同段驼背滩项目清渣施工阶段,作为施工现场的临时负责人和管理人员,未取得船员操作资格,违章操作,遇险处置不力,对事故发生负直接责任。鉴于2人已在事故中死亡,建议不再追究责任。

(二)建议给予党纪政纪处分的人员

1、周志江,男,1975年7月出生,汉族,中共党员,省航务公司下属子公司江通公司经理。周志江作为H3合同项目具体实施人,对现场作业人员安全教育培训严重缺位,对施工现场安全疏于管理,安排不具备基本安全技能的人员在现场自行施工作业,擅自设立不符合要求的施工便船,对上游碗米坡电站发电水量变化未能及时发现并采取对应措施,对事故发生负有主要领导责任,建议由其上级主管部门给予撤职处分,并撤销其《安全生产考核合格证书》。

2、李金明,男,1957年1月出生,汉族,中共党员,省航务公司工程师,H3合同项目经理。李金明作为施工现场安全生产第一责任人,未有效履行施工现场安全生产监督检查,安全生产意识淡薄,对项目部专职安全员管理不严,没有认真履行安全生产职责,对此次事故负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议由其上级主管部门给予党内警告处分,并撤销其《建筑施工企业项目经理资质证书》和《安全生产考核合格证书》。

3、夏勇军,男,1975年12月出生,汉族,中共党员,省航务公司副经理,H3合同技术负责人。夏勇军作为公司分管安全生产项目分管领导,施工现场安全生产疏于管理,监管不力,对江通公司擅自设立不符合要求的施工便船行为没有及时发现和制止,对此次事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议由其上级主管部门给予党内警告处分,并撤销其《安全生产考核合格证书》。

4、陈豪,男,1976年2月出生,汉族,中共党员,省三湘交通建设监理事务所监理员,H3合同监理负责人。监理工作不到位,对监理工地的监理流于形式,对施工方擅自设立不符合要求的施工便船未及时发现制止和报告,对此次事故负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议给予陈豪党内严重警告处分,并撤销其《安全生产考核合格证书》。

5、戴利生,男,1970年1月出生,汉族,中共党员,省三湘监理事务所所长,公司安全生产具体负责人。落实监理单位安全监理责任欠到位,对监理人员履职管理不到位,对监理方在此次事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议上级主管部门给予戴利生党内警告处分,并吊销其《安全生产考核合格证书》

6、田健,男,1983年11月出生,土家族,中共党员,州酉沅公司质量、安全部部长。落实建设单位安全管理责任欠到位,督促施工单位排查整改隐患不力,对施工单位擅自设立不符合要求的施工便船未及时发现制止报告,对事故负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第(九)项之规定,建议对田健给予撤职处分。

7、彭涛,男,1964年4月出生,土家族,州酉沅公司副总经理。作为公司分管安全生产负责人,落实建设单位安全管理责任欠到位,督促施工单位排查整改隐患不力,对施工单位擅自设立不符合要求的施工便船未及时发现制止报告,对事故负有重要领导责任,依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第(九)项规定,建议给予彭涛行政记过处分。

8、毛自华,男,1965年12月出生,汉族,中共党员,保靖县地方海事处主任。对辖区水上水下作业施工监督履职不到位,组织开展安全生产“三大行动”和“打非治违”不力,对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议给予毛自华党内警告处分。

9、杨松楠,男,1971年8月出生,土家族,中共党员,保靖县地方海事处工会主席,分管水上安全工作。开展安全生产“三大行动”和“打非治违”不力,对驼背滩工地安全监管没有到位,对辖区施工企业擅自设立不符合要求的施工便船未及时发现制止,对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条规定,建议给予杨松楠党内警告处分。

10、张晓明,男,1962年12月出生,土家族,中共党员,州地方海事局党委委员、纪委书记,分管纪检监察工作。在其分管水上交通和安全工作期间,对水上水下施工作业许可违规审批,对审批项目安全监管,履职不到位,对事故负有领导责任,建议对其进行诫勉谈话。

    11、朱峰,男,1979年5月出生,土家族,中共党员,保靖县交通运输局分管县地方海事工作副局长。对县地方海事处履职监督管理工作不到位,未有效督促县地方海事处对施工方在工地擅自设立不符合要求的施工便船、违章操作的行为进行处置,对事故负有领导责任,建议对其进行诫勉谈话。

(三)建议给予行政处罚及其他问责处理的单位和个人

1、湖南省航务公司。企业安全生产主体责任落实不到位,企业法人不能有效履行安全生产第一责人责任,企业安全生产管理制度未全面落实,安全培训教育不到位,企业主要负责人、项目主要负责人、施工人员等安全意识薄弱;公司没有建立落实项目负责人施工现场带班生产制度;公司安全技术人员自2016年9月14日至事发时未进行安全管理。其下属子公司江通公司擅自设立不符合要求的施工便船;现场管理人员安排的临聘人员未经专门的安全生产培训;现场安全管理严重缺失,管理人员违章操作。对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第77号)第18条第1款第2项规定,建议由州安全生产监督管理局对省航务公司处罚款69.9万元;同时建议州安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》92条第1款第2项处公司法人左立龙上一年年收入40%的罚款。

2、湖南省三湘监理事务所。履行项目监理职责不到位,对施工现场未建立健全安全生产的管理机构,没有配备专职安全生产管理人员;监理人员安全生产教育培训欠到位;对事故单位擅自设立不符要求的施工便船的问题,监理人员既不制止,也不报告;监理人员未履职到位,现场施工监管失控。对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第77号)第18条第1款第2项规定,建议由州安全生产监督管理局对省三湘监理事务所处罚款50万元;同时,建议州安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款第2项处公司法人张少云上一年年收入40%的罚款。

3、湘西自治州酉沅公司。企业安全生产主体责任落实不到位。作为建设单位,酉沅公司没有认真执行工程承包合同中的安全生产要求;公司未设置现场工作站对施工安全进行监管,对项目施工单位落实安全生产工作监督不到位;公司安全隐患排查治理不到位,对上级执法部门下达的质量安全检查通报没有整改、督促到位;日常安全检查和安全隐患排查不到位,9月16日至事发时未到施工现场进行安全生产检查。对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第77号)第18条第1款第2项规定,建议由州安全生产监督管理局对州酉沅公司处罚款50万元;同时建议州安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》92条第1款第2项处公司法人朱煌在该公司上一年年收入40%的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

此次事故暴露出水上水下施工建设项目在现场管理、施工监理、教育培训、应急处置、救生设备配备、安全监管等方面存在的系列问题,其问题的严重性应该引起各级人民政府和相关管理部门的高度重视。为吸取事故教训,防止类似事故的发生,建议:

(一)建设单位、施工单位和监理单位要认真落实安全生产主体责任。一要认真落实企业安全生产主体责任,强化安全措施,严格执行国家有关法律法规和规章标准,严禁非法施工和违章指挥作业。二要加强作业现场安全监管,抓实安全隐患自查自改工作。三要加强从业人员安全教育培训,着力提升从业人员法制意识、安全意识和安全技能。

(二)交通海事部门要认真履行职责,加强渡船渡口和水上水下建设施工安全监管工作,认真开展排查摸底,及时掌握情况,坚决打击水上水下施工擅自设立施工便船和非营运船只非法载人行为。要加大水上水下施工建设工程专项整治力度。

(三)交通海事部门要结合全州安全生产事故警示视频“七进”活动,进一步加大水上交通安全宣传教育和船只操作人员安全培训力度。健全完善码头、船舶、航道、涉水施工现场警示宣传标识的设置,加大平时督查督办和事前问责力度。

(四)各级党委政府和负有安全生产监管职责的相关部门要切实增强属地管理和行业管理意识,进一步强化安全隐患排查和整治工作,建立健全安全隐患整治闭环机制。

 

 

湘西航运一期工程航道整治项目

保靖县“10.26”较大沉船事故调查组

2017年4月25日

湘西自治州安全生产信息网 ajj.xxz.gov.cn    责任编辑:州安监局_负责人  打印本页  关闭本页